1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 난치병학생 지원사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 제주특별자치도교육청 난치병학생 지원 업무 처리 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 학생 성명, 생년월일, 학교(학년-반), 연락처, 학적사항 / 신청인의 성명, 주소, 연락처, 가족관계 / 학생 또는 신청인의 계좌번호, 각종 신청서 첨부서류 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간: 5년 ④ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 난치병학생 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
법정대리인(신청인) : 동의함□ 동의안함□ |
2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 난치병학생 지원사업과 관련하여 민감정보 처리 동의를 받고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적: 제주특별자치도교육청 난치병학생 지원 업무 처리 ② 수집하려는 민감정보의 항목: 학생 질환명 및 코드, 진단서 및 소견서, 질환설명서, 치료상태, 진료내역, 저소득층여부(해당자에 한함), 환자 건강보험증 번호(희망자에 한함) ③ 민감정보 보유 및 이용 기간: 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 난치병학생 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
법정대리인(신청인) : 동의함□ 동의안함□ |
3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조 및 국민건강보험법 제96조, 국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 난치병학생 지원사업과 관련하여 아래와 같이 고유식별정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적: 제주특별자치도교육청 난치병학생 지원 업무 처리 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목: 학생 주민등록번호 (주민등록자료, 가족관계등록자료) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간: 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 난치병학생 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
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4. 개인정보 제3자 제공 「개인정보보호법」제17조 및 제18조, 국민건강보험법 제96조, 국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 난치병학생 지원사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래의 기관으로 제공하여 중복지원 여부 등을 확인하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공 받는 자: 관할 보건소, 국민건강보험공단, 백혈병소아암협회, 제주도교육청 학교교육과, 기타 난치병지원 관련 기관(지자체, 사회복지기관, 협회 등), 사회복지공동모금회, 학교, 병원 등에 제공할 수 있음 ② 개인정보를 제공 받는 자의 이용 목적: 난치병학생 지원 관련 중복지원 방지 등 ③ 제공하는 개인정보의 항목: 학생 성명, 생년월일 또는 주민등록번호, 학교(학년-반), 주소, 연락처, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계, 환자 건강보험증 번호, 지원내역 / 신청인의 성명, 주소, 연락처 ※ 국민건강보험공단으로 주민등록번호, 환자 건강보험증 번호 제공(지원내역 제공 및 중복지원 확인 등) ※ 환자 건강보험증 번호로도 조회가 가능하오니 주민등록번호 제공을 원하지 않을 경우 건강보험증 사본을 별도 제출 바람 ④ 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 5년 ⑤ 귀하는 귀하의 개인정보 제3자 제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 난치병학생 지원에 제한을 받을 수 있습니다. 법정대리인(신청인) : 동의함□ 동의안함□ |